Sobre la fibromialgia

La fibromialgia consiste en un trastorno crónico que tiene como principal y definitorio síntoma el dolor. Un dolor que, aunque puede comenzar en una determinada región del cuerpo, tal como el cuello o los hombros, acaba, generalmente, afectando a todo él.

En concreto, se han establecido 18 zonas corporales en las que las personas con fibromialgia tienen especial sensibilidad (lo que se ha llamado “puntos hipersensibles”), distribuidos por el cuello, los hombros, la espalda, las caderas, los brazos y las piernas y en los que suelen sentir dolor al ser oprimidos. De hecho, se toma en consideración la posible existencia de una fibromialgia cuando, al aplicar una presión de cuatro kilogramos sobre dichos puntos, el paciente reporta dolor en 11 o más de ellos (técnica desarrollada por el American Collage of Rheumatology, 1990).

Estos dolores de la fibromialgia son descritos por los enfermos, de forma característica, como sensaciones de ardor, de punzada, rigidez o sensibilidad excesiva, aunque también es típico que su intensidad y atributos oscilen en función de la hora del día, la actividad física, el clima, las pautas del sueño o la fatiga y el estrés.

Pero no todo acaba ahí en la fibromialgia. Quienes la padecen también suelen presentar otra serie de síntomas como fatiga, dificultad para dormir, rigidez matutina, dolores de cabeza y migrañas, sensación de hormigueo o adormecimiento en las manos y los pies, irritación de garganta, falta de memoria o dificultad para concentrarse (“fibroneblina”), cambios repentinos de humor, estados generales de tristeza o decaimiento (un 25% de estos enfermos presentan depresión clínica), ansiedad, dolores abdominales y oscilaciones entre periodos de estreñimiento y diarrea (síndrome de colón irritable), espasmos e irritabilidad de la vejiga que podrían causar urgencia o frecuencia urinaria y, en el caso de las mujeres, periodos menstruales especialmente dolorosos. Hay que señalar, a este respecto, que la fibromialgia afecta más a los individuos de sexo femenino y que se les diagnostica, especialmente, a una edad madura, especialmente entre los 20 y los 50 años.

En cualquier caso, lo realmente desconcertante de esta enfermedad es que el enfermo no presenta alteraciones físicas en esos lugares que afirma dolorosos y sus pruebas clínicas o de laboratorio (análisis de sangre, radiografías…) resultan normales (a veces presentan dolores similares a los producidos por las enfermedades de las articulaciones, la artritis, por ejemplo, pero, a diferencia de ésta, la fibromialgia no produce inflamación). Algo que ha provocado que durante mucho tiempo su diagnosis resultase problemática y que, en ocasiones, quienes padecían esta dolencia fuesen vistos como simuladores o farsantes.

En la actualidad, en cambio, la enfermedad está plenamente reconocida, pero, aun así, el diagnóstico sigue siendo problemático. Es de carácter diferencial. Se establece en función de los síntomas del paciente y de su examen físico y por exclusión de otras patologías, como las de tipo reumático y neurológico (mielitis transversa, esclerosis múltiple, polineuropatías periféricas).

Las causas de esta enfermedad son desconocidas. La fibromialgia se ha relacionado con ciertos factores como el sometimiento del individuo a acontecimientos estresantes o traumáticos, que a veces determinan estados ansiosos o depresivos: separaciones matrimoniales, problemas con los hijos, pérdidas de empleo, fracasos profesionales, accidentes automovilísticos, prolongados padecimientos de salud... Ciertas enfermedades debilitantes se han relacionado, además, con la dolencia de que tratamos. Es el caso de la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la espondilitis anquilosante o la artritis espinal, aunque éstas no parecen ser la causa de la dolencia, sino despertar una anomalía oculta en la regulación de la capacidad de respuesta a determinados estímulos dolorosos. En algunas ocasiones se ha manifestado, incluso, a partir de haber sufrido el individuo infecciones víricas o bacterianas (por ejemplo, la enfermedad de Lyme). Sin embargo, no se han podido establecer correlaciones bien definidas en ningún caso. Aunque parece que diferentes factores, por sí solos o en combinación con otros, podrían causar fibromialgia y que sí existe agravamiento en presencia de los señalados, en ocasiones surge de repente, por sí misma.

No obstante, en cualquier caso, existe mayor predisposición en mujeres que tienen un familiar con fibromialgia. Algo que se relaciona, según han demostrado diversas investigaciones, con el gen COMT y los que intervienen en los niveles de serotonina (neurotransmisor central que influye en cuestiones como el humor, la ansiedad, el sueño, el dolor, la temperatura corporal, las funciones endocrinas y las cognitivas del individuo) triptófano (sustancia esencial para la liberación de la serotonina y la regulación del impulso nervioso) y sustancia P (proteína de funciones aún un tanto misteriosas, pero que se localiza en zonas del cerebro involucradas en fenómenos como la depresión, la ansiedad o el estrés y participa de forma crucial en el procesamiento de estímulos de dolor). En muchos casos, los enfermos de fibromialgia presentan bajas tasas de serotonina  y triptófano y elevadas de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo. También se ha hallado un bajo nivel de flujo sanguíneo a nivel de la región del tálamo del cerebro y anormalidades en la función de las citocinas.

Algunas teorías apuntan a que la génesis de la enfermedad se encuentra en las alteraciones en la arquitectura del sueño (polisomnografías que se caracterizan por un sueño fragmentado y disminución de las fases profundas del sueño), alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo y en fenómenos de procesamiento anormal del dolor. Las investigaciones han demostrado que la perturbación del sueño profundo altera muchas funciones críticas del cuerpo, como la percepción del dolor, así como la producción de las sustancias químicas necesarias para reparar el tejido muscular. En biopsias realizadas en músculos de pacientes diagnosticados de fibromialgia se han encontrado alteraciones ultraestructurales.

Otras teorías, en cambio, pretenden responder a lo nebuloso de la enfermedad y a la gran cantidad de factores que parecen influir en ella desde una perspectiva ampliamente integradora, combinando gran cantidad de aspectos: planteando relaciones entre los mecanismos sueño-vigilia (alteraciones del ritmo circadiano), el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, el de los centros de procesamiento de las vías del dolor (fenómenos de sensibilización central y periférica del dolor) y el del sistema nervioso autónomo (alteraciones en el tono autonómico o simpático-vagal: hiperactivación simpática sostenida con hiporeactividad simpática al estrés). Una perspectiva desde la que se describe la fibromialgia como una enfermedad del sistema psico-neuro-inmuno-endocrino.

Actualmente el NIAMP (Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel) patrocina investigaciones para mejorar el diagnóstico, tratamiento y prevención de esta enfermedad, partiendo de la base de la existencia de uno o varios genes que hacen que una persona sea más propensa a padecer fibromialgia y siguiendo líneas de trabajo que se originan en preguntas como ¿por qué las personas con fibromialgia son más susceptibles al dolor?, o ¿cuál es el efecto de las hormonas del estrés en el cuerpo?. Unas cuestiones cuyas respuestas llevan a proponer tratamientos con medicamentos, si bien se considera, desde esta institución, que conviene complementarlos con terapias de tipo conductual.

Respecto a este asunto del tratamiento, hay que señalar que, teniendo en cuenta la peregrinación por distintos médicos a que estos pacientes se ven abocados hasta que son diagnosticados, la terapia grupal y la educación sanitaria resultan de gran ayuda. No obstante los planes terapéuticos deben ser adaptados a cada persona y sus necesidades individuales. Por lo general, se combinan medicamentos para disminuir el dolor (antiinflamatorios no esteroideos o AINEs principalmente, una subcategoría de los AINEs, analgésicos) y mejorar el sueño (relajantes musculares, antidepresivos que aumentan el nivel de serotonina en el cerebro) con programas de ejercicios para estirar los músculos y mejorar la capacidad cardiovascular (masajes, ejercicios aeróbicos, ejercicios de estiramiento, acupuntura, terapia ocupacional), técnicas de relajación para aliviar la tensión muscular y la ansiedad y programas educativos que pretenden ayudar al enfermo a comprender y controlar su dolencia.

Sobre el trastorno límite de la personalidad

De entre todos los trastornos de la personalidad vamos a centrarnos en este post en el trastorno límite de la personalidad. El DSM-IV- TR establece como criterios diagnósticos un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de uno mismo y en la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan a manifestarse al principio de la edad adulta y se refieren a diversos contextos, cumpliendo al menos cinco de los siguientes ítems: impulsividad en dos o más áreas potencialmente peligrosas para el sujeto (por ejemplo, gastos, sexo, conducción temeraria, abuso de sustancias psicoactivas, atracones, etc.); ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla; inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo; ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves; alteración de la identidad (imagen o sentido de sí mismo inestable de forma acusada o persistente); un patrón de relacione interpersonales inestables e intensas, caracterizado por alternar entre los extremos de idealización y devaluación y esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginario; amenazas y gestos o conductas suicidas recurrentes o comportamientos de automutilación, sensaciones crónicas de vacío.

Vicente E. Caballo ha caracterizado a quienes sufren trastorno límite de la personalidad con la expresión “fuego y hielo”, refiriéndose al hecho de que los sujetos con este patrón de comportamiento viven todas las situaciones con la mayor intensidad. Ciertamente, la inestabilidad de sus emociones describe a grandes rasgos al estilo límite. Tan pronto están en el cielo como, sin motivo aparente, en el infierno. Tan pronto están odiando a su pareja como amándola. Sus reacciones explosivas no tienen mucho que ver con los estímulos ambientales desencadenantes.

Respecto a los aspectos conductuales característicos del trastorno límite, se pueden señalar: niveles elevados de inconsistencia e irregularidad, impredecibilidad, patrones de apariencia cambiante y vacilante, niveles de energía inusuales provocados por explosiones inesperadas de impulsividad, provocación frecuente de peleas y conflictos, comportamientos recurrentes de automutilación o suicidio, conducta paradójica en sus relaciones interpersonales (a pesar de buscar la atención y el afecto lo hacen de un modo contrario y manipulativo, suscitando rechazo), relaciones interpersonales intensas y caóticas, excesiva dependencia de los demás, adaptación social a nivel superficial, predisposición a una soledad que les permite “reflexionar”, comportamientos dirigidos a protegerse de la separación, planteamiento de chantajes emocionales y realización de actos de irresponsabilidad (suicidio, juego patológico, abuso de sustancias psicoactivas, grandes atracones de comida).

Los aspectos cognitivos reflejan claramente el torbellino emocional que resulta de su mundo interno. Son característicos de este trastorno los pensamientos fluctuantes y las actitudes ambivalentes hacia los demás e incluso hacia sí mismo; la falta de propósitos para estabilizar sus actitudes o emociones; la incapacidad para mantener estables sus procesos de pensamiento; la dificultad para aprender de experiencias pasadas; la carencia de un sentido estable en relación a quiénes son; la posesión de imágenes de si mismo inestables y extremas; la experimentación de sensaciones crónicas de vacío, pensamientos anticipatorios de abandono; la inestabilidad en lo referente a sus valores y objetivos a largo plazo; el temor excesivo a que los desprecien, a la soledad; los pensamientos dicotómicos en sus relaciones interpersonales (consideran que las personas importantes de su entorno son muy buenas o muy malas, fluctúan con rapidez desde la idealización hasta la devaluación); una deficiente capacidad para procesar la información, a causa de sus problemas para centrar la atención; tendencia a culpar a los demás cuando las cosas les van mal; los autorreproches, autocastigos y autocríticas; el pensamiento rígido, inflexible e impulsivo; la baja tolerancia a la frustración; y, finalmente, antes situaciones de gran estrés, la tendencia a regresar a etapas anteriores del desarrollo cuando se ven en situaciones estresantes (los niveles de tolerancia a la ansiedad, el control de impulsos y la adaptación social se vuelven inmaduros) o el padecimiento de episodios micropsicóticos, con ideación paranoide transitoria, despersonalización, desrealización o síntomas disociativos.

Respecto a los aspectos emocionales, pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos, poseen una alta inestabilidad afectiva como resultado de una notable reactividad del estado de ánimo, experimentan emociones contradictorias, su equilibrio emocional se hallan constantemente en peligro; experimentan ira intensa, inapropiada y fácilmente desencadenada que implica una pérdida de control emocional, especialmente cuando se sienten frustrados o decepcionados; cuando pierden el control, muestran agitación y excitación física; su estado de ánimo no concuerda con la realidad; alberga sentimientos de vacío o aburrimiento, de vergüenza intensa, odio e ira dirigidos a sí mismos y presenta tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente las asociadas al dolor y las pérdidas, incluyendo tristeza, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico.

En lo que se refiere a los aspectos fisiológicos y médicos de este trastorno señalar las discapacidades físicas por autolesiones e intentos de suicidio fallidos, la inestabilidad en los patrones de vigilia- sueño, las reacciones fisiológicas reactivas al estado de ánimo, los problemas psicosomáticos en situaciones de estrés y, a veces, historia de trastornos neurológicos.

Es posible, además que este trastorno tenga impacto sobre el entorno del enfermo, materializado en conflictos frecuentes con su pareja, problemas en la escuela o en el trabajo por sus crisis emocionales, frecuentes pérdidas de trabajo, abandono de los estudios, rupturas matrimoniales, internamiento por sus automutilaciones o intentos de suicidio, relaciones interpersonales agitadas.

No es de extrañar, dadas las características de los sujetos límites que su tratamiento sea bastante complejo y frustrante en ocasiones. El tratamiento debe ser individual y adaptado a cada paciente, preferentemente combinando psicoterapia individual (entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, en formación de conceptos y manejo de la categorización, mejora de la eficacia interpersonal, técnicas de autocontrol, etc.), terapia grupal con formato psicoeducativo y tratamientos farmacológicos (antipsicóticos, antidepresivos, estabilizantes del estado de ánimo y anticonvulsivos y benzodicepinas).

Sobre los trastornos de la personalidad

“Los trastornos de la personalidad son problemas tan frecuentes como graves que afectan enormemente al individuo que los sufre y a su entorno. Además, son patologías no del todo conocidas por los profesionales de la salud mental, lo que ocasiona no pocos inconvenientes cuando las personas afectadas solicitan ayuda; de hecho, lo más habitual hasta que llegan a un psicólogo o psiquiatra especializados es que efectúen un auténtico peregrinaje en busca de alguien que les entienda”. […] “El trastorno límite de la personalidad es una patología de la personalidad tan frecuente como devastadora, y tan poco conocida como maltratada”.Jorge Castelló Blasco, psicólogo-psicoterapeuta especializado en trastornos de la personalidad.

Para hablar acerca de lo que son trastornos de la personalidad, debemos comenzar por establecer lo que se entiende por personalidad. La personalidad, según Edler (1989), es la forma en que las personas interactúan consigo mismas y con el medio. Lo que implica por una parte que cada persona tiene una manera característica de interaccionar con el ambiente y, que este ambiente, le proporcionará una experiencia (a tener en cuenta que situaciones muy distintas pueden producir un mismo efecto y que una misma situación puede afectar de forma distinta a diferentes personas); por otra parte, que una misma persona tiende a reaccionar de manera estable y coherente, presenta una cierta organización intersituacional. En definitiva, podemos entender la personalidad como la combinación o integración de dos tipos de factores: los temperamentales y los caracterológicos, que determinan el modo de ser, sentir, pensar y comportarse del individuo.

Los primeros vendrían determinados por la biología, por influencias innatas, genéticas y constitucionales. Siguiendo a Costa y McCrae (1985) podemos aceptar que existen fundamentalmente cinco (Big Five): Neuroticismo, que determinaría la tendencia al malestar psicológico y a la conducta impulsiva; Extraversión, que se referiría a la inclinación a implicarse en situaciones sociales y a sentir alegría y optimismo; Apertura a la experiencia, relativa a la curiosidad, una disposición receptiva ante nuevas ideas y la expresividad emocional; Amabilidad, grado de  compasión u hostilidad sentida hacia los demás; y Responsabilidad, nivel de organización y compromiso con los objetivos personales. Cada persona presentará cada rasgo en mayor o menor medida y un estilo de personalidad característico.

Los factores caracteriológicos, por contra vendrían determinados por el ambiente. El carácter se refiere a los factores psicosociales, aprendidos, que influyen sobre la personalidad. Queda constituido, en buena medida a través de la experiencia, del aprendizaje durante el proceso de socialización, en forma de esquemas, que Segal (1988) define como “elementos organizados a partir de experiencias y reacciones pasadas que forman un cuerpo relativamente compacto y persistente de conocimiento capaz de dirigir las valoraciones y percepciones posteriores”.

Como decimos, la combinación de ambos tipos de factores es lo que determina la personalidad del individuo, sus patrones de sentimientos, percepciones y conductas ante la vida. De este modo, podemos, pues, definir ya los trastornos de personalidad como desviaciones de lo se considerarían los patrones de vida normal, es decir, aquellos que se ajustan a las expectativas de la cultura en que se halla integrado el individuo, especialmente en lo que se refiere al comportamiento del individuo en relación con el grupo sociocultural al que pertenece.

Conviene, por otro lado, dejar claro, que no siempre que existe un comportamiento, un pensamiento o una forma de percibir el entorno o de asumir las experiencias de modo inadecuado, desadaptativo, estamos ante una trastorno de personalidad. Existen ciertas peculiaridades a la hora de afrontar y asimilar la experiencia vital que no se adaptan estrictamente a lo que puede considerarse normal, pero, ello no siempre determina el padecimiento de la enfermedad de que nos ocupamos, sino la existencia de lo que se ha tipificado como estilo de personalidad o rasgos característicos.

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por no ser sintomáticos, sino condiciones estables; reflejan alteraciones más globales y menos circunscritas; son menos “cambiables” y, por lo general, no son egodistónicos (molestos subjetivamente).

Para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad, el DSM-IV exige la presencia de los siguientes elementos. De un lado, un patrón permanente de conducta y experiencia interna que se desvía notablemente de las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos. De otro, un patrón de personalidad inflexible y desadaptativo que causa al sujeto un malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo.

Y, en función del matiz de esos patrones desadaptativos, el mismo DSM divide a quienes los poseen en cuatro grupos principales:

- Grupo A: Sujetos extraños o excéntricos. Incluiría a individuos introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente e independientes, afectados de alguno de los siguientes trastornos: trastorno paranoide (que se manifestaría en desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva); trastorno esquizoide (que determinaría dificultades para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos e indiferencia a la aprobación o crítica); trastorno esquizotípico de la personalidad (que provoca anormalidades en la percepción, el pensamiento, el lenguaje y la conducta en sentido similar al de la esquizofrenia, aunque sin llegar a reunir los criterios necesarios para el diagnóstico de ésta).

- Grupo B: Sujetos teatrales y/o impulsivos. Este grupo reuniría a individuos extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes, que son a los que dan lugar los siguientes trastornos: trastorno histriónico (que determina una conducta teatral, reactiva y expresada intensamente y relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación); trastorno narcisista (que infundiría en el enfermo sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, y tendencia a la explotación interpersonal); trastorno antisocial (que llevaría a una conducta antisocial continua y crónica en la que se violan los derechos de los demás); trastorno límite de la personalidad (que provocaría inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal).

- Grupo C: Sujetos ansiosos y temerosos, que incluiría a los afectados por los trastornos por evitación (que crea individuos con baja autoestima, hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza y retraídos en lo social a pesar del deseo de afecto que albergan); por dependencia (que inclina a la pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias y forma individuos subordinados e incapaces para valerse solos); obsesivo-compulsivo (que imbuye en el individuo un exagerado afán de perfeccionismo, le hace obstinado, indeciso, excesivamente devoto respecto al trabajo y al rendimiento, en tanto que dificulta la expresión de emociones cálidas y tiernas).

- Grupo D: Otros trastornos de la personalidad. Incluiría a los individuos que padecen trastorno pasivo- agresivo; depresivo, autodestructivo o sádico de la personalidad.