Alteraciones de la atención

Se viene identificando la atención con orientación y concentración, así como un proceso íntimamente unido a la conciencia, relacionandose con la cantidad de esfuerzo realizado para enfocar ciertos aspectos de la experiencia o actividad. La capacidad de atención es también denominada prosexia. Se pueden dividir en dos:

1) HIPOPROSEXIA (DISTRAIBILIDAD): los mecanismos atencionales están patológicamente disminuidos. Incapacidad pra mantener la atención o la atención recae sobre estímulos externos irrelevantes.

- TENACIDAD DISMINUIDA: incapacidad de mantener un tiempo suficiente la atención sobre determinados estímulos o contenidos de la conciencia.

- INATENCIÓN SELECTIVA: se bloquea la atención ante aquello que produce ansiedad.

- SELECCIÓN INDICRIMINADA DE ESTÍMULOS: dificultad para escoger, según su importancia, la información que llega a la conciencia.

- AMPLIACIÓN DE CAMPO: atención a un número de estímulos mayor de lo habitual.

Es común encontrar hipoprosexia en trastornos con el déficit de atención con hiperactividad, episodios maníacos, ansiedad patológica o intoxicación por sustancias.

2) HIPERPROSEXIA (INATENCIÓN O ABSTRACCIÓN ANÓMALA): la atención está exageradamente incrementada. El estado de activación atencional está por encima de los límites de la salud. Es frecuente en estados hipervigilantes y paranoides.

- HIPERVIGILANCIA: atención excesiva a todos los estímulos, ya sean internos o externos y por lo general secundaria a delirios o paranoias.

- ATENCIÓN CONCENTRADA: sobre determinados estímulos o contenidos mentales durante períodos exageradamente largos. 

Cuando una persona presenta todas sus capacidades atencionales conservadas y sin alteraciones se encuentra normoproséxica.

Alteraciones de la consciencia III (trastornos del yo corporal y trastornos del yo psíquico):

Resumimos en este post las alteraciones de la consciencia que hacen referencia al yo corporal y al yo psíquico. Recordemos, nuevamente, que habíamos clasificado las alteraciones de la consciencia en 4 bloques: trastornos cuantitativos o del sensorio, trastornos cualitativos o del conocimiento, alteraciones de la consciencia del yo corporal y alteraciones de la consciencia del yo psíquico.

3) ALTERACIONES DEL YO CORPORAL: el "yo corporal" representa la consciencia o la vivencia de nuestro cuerpo de forma inmediata.

ANOSOGNOSIA: falta de consciencia sobre una parte del cuerpo, que se encuentra por lo general disminuida o anulada o, dicho de otro modo, incapacidad para reconocer un déficits físico propio. Describe algunas lesiones de pacientes afectados por hemiplejia o que niegan la parálisis de sus miembros.
- Síndrome de Anton- Babinski: pérdida de la noción de la existencia del lado izquierdo del cuerpo.
- Síndrome de Gertsmann: presencia de agrafia (dificultad para escribir), acalculia (dificultad para realizar cálculos), apraxia constructiva (dificultad en tareas motoras que requieran utilizar tres dimensiones), agnosia digital (dificultad para identificar los propios dedos) y desorientación derecha-izquierda (dificultades a la hora de reconocer las partes derecha e izquierda).
- Autotopoagnosia: no se reconoce una parte del cuerpo o uno de los miembros, e incluso el paciente es incapaz de nombrar dicha parte o incluso señalarla.

MIEMBRO FANTASMA: ocurre en pacientes que han sufrido la amputación de un miembro, en el que perciben un intenso dolor o incluso diversas sensaciones, es decir, es una alucinación perceptiva del miembro amputado.

ASOMATOGNOSIA: vivencia de la desaparición del propio cuerpo, ausencia de reconocimiento del mismo.

HEAUTOSCOPIA: el paciente se ve a sí mismo fuera de él, observa su propia imagen como si estuviera reflejada.

AGNOSIAS PARCIALES: alteraciones del reconocimiento de los objetos. Por ejemplo agnosia digital (difilcultad para reconocer los propios dedos), agnosia mentooral (no reconocer la boca o el mentón), asteroagnosia (fracaso en reconocer objetos con el tacto).

4) ALTERACIONES DEL YO PSÍQUICO: alteraciones referidas al sujeto propiamente dicho o a su entorno circundante.

DESPERSONALIZACIÓN: el sujeto siente extrañeza de si mismo, se nota cambiado o distinto.

DESREALIZACIÓN: o pérdida del sentido de la realidad. Sentimiento de extrañeza de la realidad o de que han ocurrido cambios en el ambiente.

PROSOPAGNOSIA: incapacidad para reconocer caras familiares o conocidas.

Alteraciones de la consciencia II (trastornos cualitativos)

Resumimos en este post las alteraciones de la consciencia de tipo cualitativo. Recordemos que habíamos clasificado las alteraciones de la consciencia en 4 bloques: trastornos cuantitativos o del sensorio, trastornos cualitativos o del conocimiento, alteraciones de la consciencia del yo corporal y alteraciones de la consciencia del yo psíquico.

2) ALTERACIONES DEL CONOCIMIENTO: la característica principal de este grupo de alteraciones es la fluctuación del nivel de consciencia. De menor a mayor gravedad, podemos distinguir:

CONFUSIÓN: incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario. Se identifica con el onirismo, en el sentido de que el paciente confuso verbaliza contenidos imaginarios (escenas, visiones...) parecidos a los del sueño, intercalados con momentos de aparente lucidez.

ESTADO CREPUSCULAR: es un trastorno de la amplitud del campo de la conciencia, concretamente un estrechamiento del mismo, que reconoce principalmente  causas orgánicas. Es, por ejemplo, típico de cuadros epilépticos. Se presenta con confusión, incoherencia, dificultades de comprensión y entorpecimiento perceptivo. Asimismo, puede producir automatismos (actividad motora involuntaria, que guarda cierto grado de coordinación; pueden ser masticatorios, faciales o mímicos, gestuales, deambulatorios y verbales) y no dejan de ser frecuentes las alucinaciones. Tanto el inicio como el final son bruscos y de duración variable (horas o días).

ESTADO CONFUSIONAL: cuadro intermedio entre el estado asténico-apático (fatigabilidad con apatía, labilidad afectiva con irritabilidad, fluctuaciones de atención, memoria y concentración, hipersensibilidad sensorial e insomnio) y la eclosión del delirum. Se caracteriza por síntomas como pérdida del habla  coherente e incapacidad para mantener una conversación comprensible (apraxia ideacional), paramnesia (distorsión de los recuerdos), inatención a estímulos ambientales, disgrafía (pérdida de la capacidad de escritura) y deshinibición de la conducta.

DELIRIUM: súbita desintegración de la consciencia, en la que el paciente es incapaz de distinguir entre imágenes mentales y percepciones. Se caracteriza por delirios caóticos, complejos y diversificados, delirio ocupacional alucinaciones variadas (especialmente visuales, aunque también pueden ser cenestésicas, olfativas y acústicas), trama dramática, amnesia global o fragmentaria y agitación psicomotriz. Suele tener una duración breve (1-2 semanas). Un delirium no es lo mismo que un delirio (alteración del contenido del pensamiento). El delirium se debe a causa orgánica (metabólica, isquémica, infecciosa, intoxicación o abstinencia de alcohol y otras sustancias) y no deja secuelas.

Alteraciones de la consciencia I (trastornos cuantitativos)

Podríamos definir la CONSCIENCIA como el conocimiento que el ser humano tiene de su propia existencia, de sus estados y de sus actos; siendo necesario para su comprensión considerar otras áreas como la atención y la orientación. Respecto a sus alteraciones, en líneas generales, podemos hablar de:
- Trastornos cuantitativos de la consciencia o alteraciones del sensorio: hipervigilancia, letargia, obnubilación, estupor, coma y muerte cerebral.
- Trastornos cualitativos de la consciencia o alteraciones del conocimiento: confusión, delirium.
- Alteraciones del yo corporal: anosognosia, miembro fantasma, asomatognosia, heautoscopia, agnosias parciales, prosopagnosía,
- Alteraciones del yo psíquico: despersonalización o desrealización.

1) ALTERACIONES DEL SENSORIO: se entiende por "sensorio" el nivel de alerta y de atención normal junto a la capacidad para reaccionar apropiadamente y de forma psicológicamente comprensible a estímulos internos y externos. Veremos a continuación algunas de estas alteraciones, empezando por las que suponen un exceso (síntomas positivos) hasta llegar a las que suponen un déficit (síntomas negativos) y de menor a mayor profundidad:

HIPERVIGILANCIA: resulta de la exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan la atención y la concentración. Se caracteriza por la vivencia de claridad de conciencia, como si el sujeto se hubiese liberado de algún freno previo, junto con un incremento de la actividad verbal y motora. Es el inicio casi constante de los accesos maníacos, algunas formas de esquizofrenia y puede ser resultado de la intoxicación por drogas (LSD, cannabis, cocaína y anfetaminas).

LETARGIA, SOMNOLENCIA O SOPOR: dificultad para mantener el estado de alerta y de atención a pesar de que el sujeto está realizando un esfuerzo considerable. Puede estar acompañada de distorsión de la evocación mnésica y una ligera desorientación temporoespacial. No siempre está asociada a patologías, pudiendo aparecer en procesos fisiológicos.

OBNUBILACIÓN: el nivel de conciencia se encuentra ligeramente debilitado y no resulta sencillo extraer al paciente de su estado (sólo se consigue si se le estimula repetida y vigorosamente). El sujeto no está totalmente despierto ni alerta y se acompaña de confusión y desorientación temporoespacial constantes (desorientación en espacio, tiempo y persona). Se observa en el delirio, la demencia y en trastornos cognitivos.

ESTUPOR: se utiliza para describir a los pacientes que sólo son capaces de alcanzar un ligero estado de alerta mediante estímulos muy potentes. Son incapaces de emitir conductas intencionales y las escasas respuestas verbales son incoherentes e ininteligibles.  A veces se utiliza como sinónimo de mutismo y no necesariamente involucra alteración de la conciencia (el paciente puede estar consciente del medio que le rodea). Sucede en patologías como la esquizofrenia catatónica, en la depresión endógena y en la histeria (Síndrome de Ganser). Podríamos hablar de tres tipos: CATATÓNICO (mutismo absoluto, rigidez corporal, no emite ninguna conducta verbal o lingüística y viene acompañado de flexibilidad cerea y almohada psiquica o psicógena: si se le levanta la cabeza la mantiene como si tuviera debajo una almohada), DISOCIATIVO (se cumplen los criterios de estupor, pero la exploración psicológica y la anamnesis ponen de manifiesto la falta de una etiología somática; hay evidencia de un origen psicógeno en forma de acontecimiento traumático o estresante por ejemplo) y NEUROLÓGICO (encuentra su origen en patologías o causas médicas: eventos cerebrales serios debidos a hemorragias o coágulos, lesiones cerebrales traumáticas, malaria, hipoglucemia o bajo nivel de azúcar en sangre, hipotermia o baja temperatura corporal, etc).

COMA Y MUERTE CEREBRAL: el paciente deja de responder a la estimulación y entra en un estado de inconsciencia profundo, con ausencia de reflejos pupilocorneal, audioocular, oculoencefálico y cutaneoplantar, junto con un electroencefalograma plano durante treinta minutos. Se agrega la presencia de dilatación pupilar (midriasis).

Nociones de Psicopatología

Para la comprensión de los trastornos mentales y llegar a diagnósticos precisos que nos permitan llevar a cabo tratamientos adecuados es necesario tener conocimientos de SEMIOLOGÍA: estudio de las alteraciones que pueden producirse en todos los procesos psicológicos básicos (atención, percepción, memoria, aprendizaje, orientaicón, etc) y psicológicos superiores (lebguaje, pensamiento, etc). Hay más procesos dentro de la semiología que no pueden clasificarse en básicos y superiores, como afectividad, motivación, inteligencia, sueño, sexualidad, alimentación...

La semiología o psicopatología de los procesos habla de SIGNOS y de SÍNTOMAS que hacen relaición a los procesos psicológicos. Muchos de ellos los encontraremos también en comportamientos normales, sin necesidad de ser etiquetados como patológicos. Es muy importante diferenciarlos:

- SÍNTOMA: manifestación o vivencia subjetiva que tiene un paciente acerca de las alteraciones que le están sucediendo. Por lo general son verbalizados.

- SIGNO: manifestación objetiva que el profesional observa en el paciente, generalmente está en relación a comportamientos, expresividad facial, resultados que podemos obtener cuando aplicamos pruebas complementarias...
- SÍNDROME: conjunto de signos y síntomas que conforman una determinada alteración o patología.

En semiología lo que se hace es dar nombre a los síntomas que el paciente nos va a referir verbalmente y a lo que nosotros mismos observamos y puede resumirse en grandes bloques como serían:

1) Psicopatología de la conciencia.

2) Psicopatología de la atención y la orientación.

3) Psicopatología de la memoria.

4) Psicopatología de la percepción.

5) Psicopatología del pensamiento y el lenguaje.

6) Psicopatología de la afectividad.

7) Psicopatología de la motricidad.

8) Psicopatología del sueño.

9) Psicopatología de la conducta sexual.

10) Psicopatología de la conducta agresiva.

11) Psicopatología de la alimentación.

12) Psicopatología de la inteligencia.

Cuando un profesional se dedica a detectar las posibles alteraciones de cada uno de los procesos psicológicos, se dice que está explorando psicopatológicamente al paciente. Cuando tenemos la exploración psicopatológica unida a la entrevista clínica y tenemos los datos de las pruebas complementarias ya podríamos realizar un diagnóstico. Generalmente, las pruebas complementarias se administraran cuando hay dudas o para conseguir recabar más información acerca de las hipótesis clínicas que nos hemos planteado con la entrevista y la exploración.