Tratamiento psicológico del déficit por atención con o sin hiperactividad (TDAH).

Si bien el tratamiento farmacológico nos va a ayudar a controlar la sintomatología, eso resulta insuficiente teniendo en cuenta la afectación de varias áreas de la vida del niño que padece el trastorno. Así, el objetivo de la intervención psicológica en el niño es mejorar la capacidad de atención, incorporar estrategias cognitivas para facilitar el aprendizaje y aumentar el control de la impulsividad y de la irritabilidad (la baja resistencia a la frustración de estos niños hace que se expresen a menudo de manera agresiva). En definitiva, lo que se persigue es lograr que el niño desarrolle mejoras perceptibles en lo referente a su capacidad de adaptación normativa y de interacción social, comprenda mejor sus dificultades, analice causas y consecuencias de su comportamiento y se implique activamente, desarrollando y poniendo en práctica capaciddes y recursos personales que le ayuden en la formación de su autoconcepto y, por tanto, de su autoestima, autoconfianza y de su autonomía respecto de los adultos de su entorno. Es básico antes de inciar el tratamiento psicológico que el niño tenga claro que tiene un problema, no que es un niño malo o maleducado.

Generalmente se utiliza la terapia cognitivo-conductual. Respecto a la terapia cognitiva (basada en las teorías del aprendizaje) se orienta en corregir distorsiones del pensamiento y creencias erróneas, a través alguna de estas técnicas:

- Autoevaluación:  tiene como objetivo que el niño tome conciencia de sus capacidades y de todo aquello que hace bien, así como de sus limitaciones y de la necesidad de búsqueda de alternativas efectivas.

- Autoinstrucciones (Meichenbaum y Goodman, 1971): el objetivo es que el niño desarrolle un diálogo interno (verbalización de sus pensamientos durante la realización de la tarea) y le pueda resultar más fácil tomar conciencia de sus actos y de su intencionalidad y ser menos impulsivo.
 

- Técnicas de solución de problemas: se desarrollan en cinco fases: orientación hacia el problema (percepción, atribución y valoración), definición y delimitación del problema (información), planteamiento de soluciones (brainstorm o tormenta de ideas), toma de decisiones (anticipación y valoración de las posibles consecuencias) y ejecución de la solución y verificación de resultados (autoobservación, autoevaluación y autorreforzamiento).

La modificación de conducta se plantea por qué determindas conductas se producen, mantienen o desaparecen, en función de las consecuencias posteriores. Se basa en la identificación de la conducta-problema, analísis de la misma y manejo de sus resultados. Es necesario concienciar a los padres del problema del menor e involucrarlos en el tratamiento, para lo cual es muy útil instruirles en estrategias de reforzamiento positivo, extinción, economía de fichas o sobrecorrección, entre otros.

- Técnicas para disminuir o eliminar conductas alteradas: retirada de atención (no prestar atención a la conducta alterada, como las rabietas), costo de respuesta (posibilidad de perder lo ganado), castigo negativo (retirada de privilegios), tiempo fuera o time-out (retirada del niño a un lugar aislado de estimulos o personas gratificantes), saciación (procedimiento por el cual el individuo ha experimentado un reforzador hasta tal punto que yo no le resulta reforzante. Una técnica que, por otra parte, puede aplicarse de dos formas: saciación de estímulo o administración de grandes cantidades de un reforzador en un periodo de tiempo breve; y saciación de respuesta: incitación a la emisión de la conducta que se trata de reducir, de forma masiva; muy util con tics o palabrotas), sobrecorrección (reparación de las consecuencias de sus actos con prácticas positivas; por ejemplo: limpiar lo ensuciado), extinción (suspensión masiva de la entrega del refuerzo), reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta (recompensa por emitir un número menor de conductas de las que habitualmente realizaba), reforzamiento de conductas incompatibles (reforzar sistemáticamente conductas que no pueden prensentarse simultaneamente con la que se desea eliminar) y técnicas de control estimular (restricción física, eliminación de estímulos, cambio de los  estímulos discriminativos, del medio social, de las propias condicones fisícas o fisiológicas).

 - Técnicas operantes para el desarrollo de conductas: refuerzo positivo (reforzamiento consistente de una conducta con la administración de una consecuencia positiva), reconocimiento social  (alabanzas como premio), atención de los adultos (cuando se porta bien), economía de fichas (se trata de una serie de puntos que el niño va adquiriendo a cambio de realizar conductas previamente preestablecidas y que son canjeables por premios o privilegios), moldeamiento (consiste en colocar la conducta del sujeto bajo el control topográfico y temporal que brinda la observación de la conducta del modelo y el reforzamiento de conductas modeladas) y encadenamiento (descomponer las conductas complejas en otras más sencillas. Este procedimiento está Indicado en tareas como las referentes al autocuidado y se desarrolla en tres pasos: 1) presentación de la tarea completa: el sujeto intenta todos los pasos desde el principio hasta el final; 2) encadenamiento hacia delante: primero se enseña el paso inicial y el segundo de la secuencia juntos y después las cadena siguiente hasta que se adquiere la conducta; 3) encadenamiento hacia atrás: es la variante mas empleada y consiste en iniciar la enseñanza de una conducta compleja por el último paso de la secuencia de conductas que se compone [deshacer la conducta a aprender]). 

Es necesario utilizar simultaneamente otras técnicas como el entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de relajación progresiva o diferencial, el entrenamiento autógeno, técnicas de control de la respiración, etc.

Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH). Qué es y qué tipos hay?

ALGUNOS DATOS SOBRE EL TDAH:
- Crónico.
- Alta prevalencia.
- Edad escolar (3-5%).
- Más frecuente en niños. En niñas es más frecuente el tipo de falta de atención y la hiperactividad de observa, sobre todo, en el exceso de habla.
- El trastorno tiene tres pilares básicos: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad de intensidad desadaptativa y mayor de la esperada por el nivel de desarrollo. Deben aparecer estos síntomas antes de los 7 años.
- Repercusiones en el plano escolar, laboral, familiar y social. Siempre causan alteraciones en varios ambientes.
- A menudo estos niños corren el riesgo de ser etiquetados como "maleducados" o "poco inteligentes"; son más propensos a accidentes. 

- Es una enfermedad emergente, con influencias genéticas, factores psicosociales (padres ajetreados, límites escasos, progresiva psiquiatrización de los síntomas), factores de desarrollo y desequilibrio neuroquímico.
- Los síntomas deben haber persistido al menos 6 meses, con intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo.
- El diagnóstico debe ser hecho por el psicólogo, psiquiatra, neurólogo y/o psicopedagogo. Es de difícil diagnóstico puesto que no es fácil la cuantificación, la información de las fuentes no siempre es coincidente (la madre dice una cosa y el padre otra, el profesor, el pediatra...) y la variación de la conducta depende del comtexto.
- La demora en la intervención empeora el diagnóstico.
- Persiste en la adolescencia. 2/3 perpetúan síntomas de adultos.

FISIOPATOLOGÍA:

- Maduración anormal o atrasada de los lóbulos frontales, que coordinan el resto de las funciones cerebrales, disfunción en la modulación del nivel de activación o arousal que impide la regulación de la actividad ante demandas ambientales concretas, bajas tasas de dopamina y serotonina (los circuitos dopaminérgicos de estos niños tienen un fallo en el transportador que recapta la mayor parte de dopamina y, a consecuencia, hay menos receptores a nivel postsináptico).
- Tienen una base genética (herebadilidad alta, probabilidad del 92% en gemelos dizigoticos si uno ya posee TDAH).
 - Factores de riesgo: bajo peso al nacer (menos de un kilo), exposición al tabaco, padres con TDAH, complicaciones perinatales, exceso de plomo...
- Se produce una disfunción temprana que produce inhibición del control e incapacidad para bloquear respuestas inadecuadas.
- Las condiciones sociales modulan el TDAH, no actúan como génesis.

SINTOMATOLOGÍA:
La desatención implica la distracción constante, incapacidad para atender de manera intensa y selectiva los estímulos específicos y dificultades para explorar estímulos complejos de manera planeada y eficiente. El DSM-IV exige la presencia de al menos 6 de estos síntomas a menudo:
- No presta atención suficiente a los detalles y comete errores por descuido en las tareas escolares, trabajo, etc.
- Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
- Parece no escuchar cuando se le habla directamente (no es extraño que muchos padres comenten que creen que su hijo tiene problemas auditivos).
- No sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el trabajo, no debidos a comportamiento negativista o incapacidad para comprender las instrucciones.
- Tiene dificultades para organizar tareas o actividades y a menudo extravía objetos (por ejemplo, ejercicios escolares, lápices...).
- Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo: puzzles).
- Se distrae con facilidad con estímulos irrelevantes (desatención).
- Es descuidado en las actividades diarias.

La hiperactividad se caracteriza por una inquietud y un estado de marcha constante, la incapacidad de realizar actividades de manera tranquila, un exceso de acción en situaciones inadecuadas y la incapacidad de permanecer sentados y por el exceso de ruido y habla que realizan. El DSM-IV requiere que 6 de los siguientes síntomas se den a menudo:
- Mueve en exceso las manos o pies o se remueve en su asiento.
- Abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
- Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescentes y adultos pueden ser sentimientos de inquietud).
- Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- Está “en marcha” como si fuera un motor.
- Habla en exceso.

La impulsividad le lleva a no tener nunca en consideración las posibles consecuencias de sus actos; son incapaces de aplazar las gratificaciones y presentan ausencia de estrategias y planificación mínima de unas tareas o actividades. Son muy imprudentes socialmente.
- Da las respuestas antes de haber sido completadas las preguntas, de manera precipitada.
- Son incapaces de guardar su turno.
- Interrumpe o se entromete en las actividades de otros: conversaciones, juegos…

Todos estos síntomas comportamentales empeoran en situaciones que exigen atención o esfuerzo mental sostenido, en las que carecen de atractivo o novedad o en situaciones de grupo. Por el contrario pueden atenuarse en situaciones de estricto control, novedosas o gratificantes y en relaciones personales de uno a otro.

CLASIFICACIÓN:
a) Tipo combinado.
b) Tipo con predominio de déficit de atención.
c) Tipo con predominio hiperactivo- impulsivo.

Diferencias entre pesadillas y terrores nocturnos en niños

Las pesadillas manifiestan reacciones fisiológicas normales o bien son manifestaciones de acontecimientos puntuales que han sucedido durante el día o manifestaciones patológicas recurrentes en niños con ansiedad generalizada o por separación y que por la noche sueñan algo relacionado. Características de las pesadillas:
- Ocurren en la segunda mitad de la noche.
- Son más largas (más de diez minutos).
- Durante la pesadilla no se mueve el niño.
- Es muy fácil despertarse.
- Después de despierto se queda más tranquilño y el niño está bien.
- Es más fácil calmarle.
- Normalmente se recuerda el contenido.
- Son más frecuentes.

Los terrores nocturnos son trastornos del sueño y se deberá consultar con el médico o con un especialista (neurólogo). Características de los terrores nocturnos:
- Ocurren en el primer tercio de la noche.
- Son muy breves (3 minutos).
- Hay una gran agitación motriz.
- El niño habla, llora, grita precediendo al momento brusco de despertarse.
- Es muy difícil despertar al niño.
- Tarda en despertarse e incluso parece que está aun dormido o obnubilado.
- No es fácil calmarlo.
- Normalmente no se recuerda (o sólo imagenes aisladas), y por la mañana no recuerda nada.
- Menos frecuentes. Alteran mucho la estructura del sueño y los niños por eso duermen peor.

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en niños

Tradicionalmente se han considerado los trastornos de esta área nosológica como extremadamente raros en el niño. Rodríguez Sacristán y Benjumea (1990) nos indican  que la persistencia de los síntomas, su severidad y el grado de tolerancia familiar y del propio niño serán los que lleven a una alteración del estado de salud mental. Para que se pueda apreciar un valor psicopatológico hay que tener en cuenta dos elementos básicos:
- la resistencia, es decir, la defensa, la evitación de la obsesión o compulsión que repetidamente se presenta.
- la interferencia, que se refiere al grado de perturbación en la vida cotidiana provocada por los síntomas obsesivos.

Este hecho es el que provoca mayor atención de padres y profesores para detectar el trastorno. Si los síntomas no alteran la actividad habitual, la tolerancia es mayor y pasa frecuentemente desapercibido. También influye la presencia de síntomas o rasgos obsesivos en los propios padres, lo que hará que consideren las comductas obsesivo-compulsivas de sus hijos como normales.

El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones de caracter recurrente e invasivo que alteran el funcionamiento cotidiano. Supone una pérdida de tiempo y energía al realizar rituales. Se mantiene por refuerzo negativo (se da cuando la conducta tiene como consecuencia la desaparición de un estímulo aversivo. Como en el caso del refuerzo positivo, en el sujeto se produce un incremento de la probabilidad de que una conducta se realice. El refuerzo negativo puede ser: de evitación, cuando la conducta impide la presencia de un estímulo aversivo, o de escape, cuando la conducta elimina la presencia de un estímulo aversivo). 

Los adultos, en algún momento, reconocen el caracter anormal de sus obsesiones. Pero en los niños, esto no sucede (los padres las llaman "manías") y el niño no le atribuye caracter anormal. En ocasiones si que les parece raro o les da vergüenza hacer el ritual delante de los demás, por lo que se ocultan o esperan a estar solos. Generalmente los padres no se dan cuenta hasta que el trastorno está ya muy avanzado.

Entre los síntomas para identificarlo podemos observar: niños que se pasan mucho tiempo en el baño (a veces gastan el papel del baño entero) o en su cuarto, tienen escamas o problemas en las manos, emplean mucho tiempo en ordenar su cuarto y de manera angustiosa, pasan mucho tiempo haciendo sus tareas, tienen comportamientos agresivos o de rabia si se les toca lo suyo, quieren usar siempre el mismo vaso o plato, leen la misma página muchas veces, gastos exagerados de agua...

Muchas veces los padres terminan participando de los rituales o los padres pasan por ellos como algo normal (porque hay rituales normales en determinadas etapas del desarrollo), por ejemplo:

2-4 años: hay conductas rutinarias al acostarse, a la hora de comer, en el baño...

5-7 años: rituales en grupo que se aprenden y en contextos de juego (caminar a la pata coja, no pisar las rayas, saltar una baldosa del suelo...); algunos tienen que ver con creencias supersticiosas (decir mentiras y cruzar los dedos, llevar cosas a los exámenes).

8-10 años: interés por el coleccionismo (no tirar nada), son profundamente inflexibles con las normas de los juegos.

Muchos de estos rituales normales se mantienen después y es importante discriminar entre los rituales normales (son transitorios, evolutivos o lúdicos, se interrumpen con frecuencia, más intensos de los 4-8 años y facilitan la socialización y el acercamiento al grupo y el control de la ansiedad, se dan en cosas cotidianas de la vida como tareas o colegio, son aceptables y no son considerados por el entorno como anormales) y los rituales patológicos o compulsivos (no son transitorios, deben intervenrse y cuanto antes mejor, tienen la finalidad de reducir la ansiedad y no hay placer al realizarlos, la evitación o nterrupción del ritual genera ansiedad e irritación, interfieren en la vida cotidiana del niño y en su desarrollo, sobre todo, social, porque los otros niños lo ven "raro", favorecen el aislamiento social y las conductas agresivas, son angustiosos e incluso, a veces, son regresivos o conductas propias de niños más pequeños, no se basan en cosas cotidianas y a veces no tienen nada que ver con el ritual que se lleva a acabo para reducir la ansiedad, son identificados como conductas anormales por el entorno del niño).